MAMICE ZA MAMICE

 

Pat Hoddinott, David Tappin, Charlotte Wright

 

 

Klinični zdravniki vedo, da je dojenje ključnega pomena za zdravje dojenčkov v državah v razvoju, vendar se mogoče malo manj zavedajo potencialnih dolgoročnih pozitivnih posledic za matere in otroke v razvitih državah, še posebej v povezavi z debelostjo, krvnim tlakom, holesterolom in rakom. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) priporoča izključno dojenje (samo materino mleko, brez vode ali drugih tekočin, brez goste hrane) do šestega meseca, ter dojenje kot dodatek h gosti hrani do drugega leta ali še več. Vlada Združenega kraljestva je sprejela ta priporočila, vendar predstavlja ogromen izziv za države kot so VB in ZDA, kjer je dojenje že desetletja v ozadju in se situacija zdi izredno odporna na spremembe. V tem pregledu se sredotočamo predvsem na razvite države, v povezavi z globalnim kontekstom. Povzemamo dokaze blagodejnih učinkov dojenja na zdravje, razpravljajo o epidemiologiji in nudimo praktične napotke za obvladovanje težav, povezanih z dojenjem. Izpostavljamo novosti v lestvicah dojenčkove rasti in trenutne kontroverznosti okoli HIV-a in doniranega materinega mleka.

 

VIRI IN MERILA ZA IZBIRO

 

Preiskali smo več baz podatkov – vključno z MEDLINE in EMBASE[i] - z uporabo angleških različic ključnih besed 'dojenje', 'dojenja' in 'hranjenje otrok'. Prav tako smo iskali v Cochranovi bazi opravljenih sistematičnih pregledov (Izdaja 4, 2007), v smernicah Nacionalnega inštituta za zdravje in klinično odličnost (britanski, NICE)[ii], v sistematičnih pregledih Svetovne zdravstvene organizacije, v Kliničnih dokazih ter v osebnih referenčnih arhivih.

 

KAKO SE MATERINO MLEKO RAZLIKUJE OD ADAPTIRANEGA MLEKA?

 

Adaptirano mleko je samo hrana, medtem ko je materino mleko kompleksna življenjska prehranska tekočina, ki vsebuje protitelesa, encime in hormone, ki koristijo zdravju. Poleg tega nekatere metode priprave adaptiranega mleka izpostavljajo otroka resnim tveganjem okužbe. Zgodnji vnos kolostruma, ki je bogat vir protiteles, je še zlasti pomemben v državah v razvoju in že majhna količina kolostruma pomaga pri preprečevanju ledvične preobremenitve, ko si novorojenček prilagaja ravnovesje tekočin.

 

KAKŠNE SO ZDRAVSTVENE KORISTI DOJENJA?

 

Tabeli 1 in 2 povzemata kratkoročne in dolgoročne zdravstvene koristi za dojenčka in mater (iz na dveh na dokazih temelječih pregledov).[iii] [iv] Potrebna je previdnost pri presoji dokazov iz opazovalnih raziskav v državah z visokimi dohodki, saj so ti nagnjeni k pristranskosti in zavajanju s strani izobraževalnih in socialno-ekonomskih dejavnikov. Za dojenčke z nizko porodno težo (pod 2.500g) rezultati sistematičnih pregledov kažejo, da materino mleko zmanjšuje umrljivost in obolevnost ter blagodejno vpliva na nevrološki razvoj in rast. [v] [vi]

 

Tabela 1 Kratkoročne in dolgoročne posledice dojenja za otroke v razvitih državah[v] [vi] (Klikni TU za ogled tabele)

 

 

Tabela 2 Kratkoročne in dolgoročne posledice dojenja za matere v razvitih državah5[v] [vi] (Klikni TU za ogled tabele)

 

 

V državah v razvoju nizka stopnja cepljenosti, onesnažena pitna voda in zmanjšana imunost kot posledica podhranjenosti, je dojenje ključno za zmanjševanje življenjsko nevarnih infekcij. Pregled intervencij v 42-ih državah v razvoju ocenjuje, da bi ekskluzivno dojenje 6 mesecev, z delnim dojenjem do 12. meseca, lahko preprečilo 1,3 milijona (13%) smrti vsako leto pri otrocih, mlajšimi od 5 let[viii]. V primerjavi, Haemophilus influenzae tipa b cepivo bi lahko preprečilo 4% vseh smrti otrok in cepivo proti ošpicam 1% teh smrti. Dojenje prav tako zavira ovulacijo, tako da je za ženske, ki še vedno dojijo, manjša verjetnost, da bi zanosila kot tiste, ki ne dojijo.

 

Milenijska kohortna raziskava 15.890 dojenčkov v VB, ki so se 6 mesecev izključno dojili, je pokazala 53% zmanjšanje sprejema v bolnišnico zaradi driske in 27% zmanjšanje okužb dihal vsak mesec; delno dojenje je bilo povezano z 31% in 25% znižanjem[ix]. Rezultati te raziskave kažejo, da so se zaščitni učinki prenehali kmalu po prenehanju dojenja, v nasprotju z manjšimi kohortami, kjer so poročali o koristih tudi do 7-ih let starosti.[x]

 

 

KAKO SO SE SPREMENILE STOPNJE DOJENJA?

 

Modificirano kravje mleko je bilo prvič izdelano konec 19. stoletja in posledično je stopnja dojenja začela upadati, najnižjo stopnjo pa je v razvitih državah dosegla v 1960-ih. Po vsem svetu je izključno dojenje do 4. meseca starosti (Graf 1) v 1990-ih zraslo iz 48 na 52%, vendar je težava v primerljivosti podatkov. V letu 2005 je bila razširjenost izključnega dojenja do 4. meseca starosti v VB 7%[xi], v primerjavi s 64% na Norveškem, primerljivo razviti državi. Delež otrok, ki jih dojijo na začetku (vsaj en podoj), se je od leta 1990 enakomerno večal. Za starejše, bolje podučene matere, ki so nekadilke in ki imajo višji socialno-ekonomski status, je večja verjetnost, da bodo dojile, prav tako kot matere, ki so že dojile ali so bile same dojene.[xi]

 

 

Graf 1 Izključno dojenje pri 4 mesecih med leti 1995-2000 (po podatkih UNICEF-a). Podatki so iz različnih let in virov, vsi pa niso primerljivi.

(Klikni TU za ogled grafa).

 

 

Zaskrbljujoče je dejstvo, da se največji upad v dojenju zgodi v prvih 4 dneh po rojstvu, ko 12% žensk v VB preneha z dojenjem, 22% jih z dojenjem preneha v 14-ih dneh in 37% po 6-ih tednih (Graf 2)[xi]. Zgodnja kvalificirana pomoč je nadvse pomembna, saj kar 9 od 10-ih žensk pravi, da bi rade dojile dlje časa.

 

 

Graf 2 Razširjenost dojenja do 9. meseca starosti v 2005 [xi]. (Klikni TU za ogled grafa).

 

 

Pojavnost dojenja se razlikuje med različnimi kulturami – npr. v okoli 50-ih kulturah v prvih 48-ih urah po rojstvu dojenčkom ne dajejo kolostruma[xii]. Druga in naslednje generacije priseljencev začenjajo sprejemati običaje VB, kar posledično prinaša upad v številu žensk, ki začnejo dojiti in v trajanju dojenja.[xiii]

 

KAKŠNI POSEGI BI LAHKO POVEČALI STOPNJE DOJENJA?

 

Trije Cochranovi pregledi randomiziranih kontrolnih raziskav posegov in spodbujanja ter podpiranja dojenja in Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost (NICE) obravnavajo to temo [xiv][xv][xvi][xvii]. Posegi, prilagojeni posebnim kulturnim ali socialno-ekonomskim skupinam ter večplastni posegi se zdijo najbolj uspešni. [xiv][xvii] Vendar je v splošnem kvaliteta raziskav slaba, zdravstveni sistem in kulturni kontekst pogosto nista primerljiva, posegi so heterogeni.

 

 

KLJUČNE UGOTOVITVE:

 

• Najboljša možnost je izključno dojiti do 6. meseca otrokove starosti, brez dodane goste hrane in drugih tekočin, do drugega leta ali več pa dojenje kot dodatek h gosti hrani.

• Dojenje prinaša pomembne koristi za zdravje, vključno z zmanjšanim tveganjem okužbe pri dojenčkih in zmanjšanim tveganjem za raka dojke in jajčnikov pri materah.

• Dojenje ima potencialne dolgoročne zdravstvene koristi pri otrocih na zmanjšan krvni pritisk, koncentracije holesterola v krvi in debelosti.

• Zgodnje ovrednotenje dojenja in usposobljena pomoč je ključ do preprečevanja težav.

• Nove lestvice rasti s strani WHO bodo doječe otroke določile kot normo, s katero bi morali primerjati vse otroke in se bo uporabljala v vseh etničnih skupinah.

 

MED NOSEČNOSTJO

 

Rezultati petih študij iz ZDA (582 žensk), kažejo, da lahko izobraževanje med nosečnostjo poveča število žensk z nizkimi dohodki, ki začnejo dojiti,[xviii] vendar na splošno dokazov za učinkovito posredovanje ni. Cochranov sistematični pregled o učinkih posegov med nosečnostjo na trajanje dojenja je še v nastajanju.

 

V BOLNIŠNICI

 

V bolnišnici na uspešnost dojenja vplivajo: zgodnji stik koža na kožo med materjo in dojenčkom (30 raziskav, 1925 udeležencev)[xix], pogosto in neomejeno dojenje za zagotovitev stalne proizvodnje mleka (3 stare raziskave, novejše raziskave naj bi bile neetične)[xx] in pomoč pri pristavljanju (Slika 3) dojenčka (1 raziskava, 160 žensk), 20 (tabela 3). Smernice NICE-ja o poporodni oskrbi priporočajo, da se Unicefova pobuda ''Dojenčku prijazna porodnišnica'' uvede kot minimalni standard. Ta pobuda je podprta  z dokazi iz številnih raziskav in njena največja komponenta je profesionalno usposabljanje zdravstvenih delavcev.[xxi][xxii] Dve raziskavi (1431 žensk) sta pokazali, da porod v domu podobnem okolju povečuje število žensk, ki začnejo dojiti in dojijo še 6-8 tednov.[xxiii] V današnjem času preživijo ženske manj časa v porodnišnici po porodu, in NICE zaključuje, da to dejstvo ne vpliva na trajanje dojenja.[xxiv][xxv] Potrebna pa je previdnost, saj je bilo dojenje merjeno kot sekundarni rezultat. Devet raziskav (3730 žensk) je prepričljivo dokazalo, da se število žensk, ki izključno dojijo do 10. tedna zmanjša v primeru, da matere ob odhodu iz porodnišnice prejmejo pakete, ki vsebujejo adaptirano mleko ali letake, ki promovirajo adaptirano mleko.[xxvi]

 

Slika 3 Položaj in pristavljanje otroka na prsi. Prirejeno z dovoljenjem dojenčkom prijazne iniciative UNICEF VB. (Klikni TU za ogled slike).

 

Tabela 3 Preprečevanje in obvladovanje težav pri dojenju. (Klikni TU za ogled tabele).

 

 

PO ROJSTVU

 

Cochranov pregled 34 raziskav (29.385 žensk) je pokazal, da dodatna strokovna ali laična podpora povečuje trajanje vseh vrst dojenja do 6 mesecev in ima večji učinek na hranjenje z izključno dojenjem.[xxxvii] Izključno dojenje je bilo podaljšano z WHO in UNICEF-ovimi strokovnimi usposabljanji zdravstvenih delavcev (meta-analiza šestih raziskav). Unicef VB je prenesla pobudo ''Otroku prijazna porodnišnica'' še na lokalne ustanove zdravstvenega varstva; učinkovitost te politike je treba še oceniti.

 

 

UGOTOVITVE:

 

- Najboljša možnost je izključno dojiti do 6. meseca otrokove starosti, brez dodane goste hrane in drugih tekočin, do drugega leta ali več pa dojenje kot dodatek h gosti hrani.

 

- Dojenje prinaša pomembne koristi za zdravje, vključno z zmanjšanim tveganjem okužbe pri dojenčkih in zmanjšanim tveganjem za raka dojke in jajčnikov pri materah.

 

- Dojenje ima potencialne dolgoročne zdravstvene koristi pri otrocih na zmanjšan krvni pritisk, koncentracije holesterola v krvi in debelosti.

 

- Zgodnje ovrednotenje dojenja in usposobljena pomoč je ključ do preprečevanja težav.

 

- Nove lestvice rasti s strani WHO bodo doječe otroke določile kot normo, s katero bi morali primerjati vse otroke in se bo uporabljala v vseh etničnih skupinah.

 

 

 

[i] op.prev.: MEDLINE trenutno vsebuje več kot 16 milijonov referenc k člankom (od 1950-ih naprej) in 5.200 indeksiranih revij v 37 jezikih. EMBASE trenutno vsebuje več kot 11 milijonov zapisov (od leta 1974 naprej) in 4.800 indeksiranih revij v 30-ih jezikih. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011, http://handbook.cochrane.org/chapter_6/6_2_1_3_medline_and_embase.htm.

[ii] op.prev.

[iii] Ip S, Cheung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence report/technology assessment. Report 153. Rockville, USA: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007.

[iv] Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora CG. Evidence of the long-term effects of breastfeeding. Geneva: WHO, 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf.

[v] Edmond K, Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review. Geneva: WHO, 2006. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9789241595094_eng.pdf.

[vi] Henderson G, Anthony M, McGuire W. Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD002972.

[vii] Shah PS, Aliwalas L, Shah V. Breastfeeding or breast milk to alleviate procedural pain in neonates: a systematic review. Cochrane Database Syst Rev2006;(3):CD004950.

[viii] Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet2003;362:65-71.

[ix] Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom millennium cohort study. Pediatrics2007;119:e837-42.

[x] Wilson AC, Forsyth JS, Greene AS, Irvine L, Hau C, Howie PW. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ1998;316:21-5.

[xi] Bolling K, Grant K, Hamlyn B, Thornton A. Infant feeding survey 2005. United Kingdom: Information Centre, Government Statistical Service, 2007.

[xii] Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, et al. Routine postnatal care of women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2006.

[xiii] Hawkins SS, Lamb K, Cole TJ, Law C; the Millennium Cohort Study Child Health Group. Effect on maternal health behaviours of moving to England: prospective cohort study. BMJ2008 (in press); doi: 10.1136/bmj.39532.688877.25.

[xiv] Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev2005;(2):CD001688.

[xv] Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database Syst Rev2007;(1):CD001141.

[xvi] Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood, or both. Cochrane Database Syst Rev2007;(3):CD002869.

[xvii] Renfrew MJ, Wallace LM, D’Souza L, McCormick F, Spiby H, Dyson L. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding: systematic reviews of the evidence. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005.

[xviii] Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev2005;(2):CD001688.

[xix] Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003519.

[xx] Renfrew MJ, Wallace LM, D’Souza L, McCormick F, Spiby H, Dyson L. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding: systematic reviews of the evidence.London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005.

[xxi] Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, et al. Routine postnatal care of women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2006.

[xxii] Renfrew MJ, Wallace LM, D’Souza L, McCormick F, Spiby H, Dyson L. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding: systematic reviews of the evidence. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005.

[xxiii] Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000012.

[xxiv] Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, et al. Routine postnatal care of women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2006.

[xxv] Brown S, Small R, FaberB, Krastev A,Davis P. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002958.

[xxvi] Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Commercial hospital discharge packs for breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD002075.

[xxvii] Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000046.

[xxviii] Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, et al. Routine postnatal care of women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2006.

[xxix] Jones V, Grey JE, Harding KG. Wound dressings. BMJ 2006;332:777-80.

[xxx] Brown SL, Todd JF, Cope JU, Sachs HC. Breast implant surveillance reports to the US Food and Drug Administration: maternal-child health problems. J Long TermEffMed 2006;16:281-90.

[xxxi] Aillet S, Watier E, Chevrier S, Pailheret J, Grall J. Breast feeding after reductionmammaplasty performed during adolescence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101:79-82.

[xxxii] Bolling K, Grant K, Hamlyn B, Thornton A. Infant feeding survey 2005. United Kingdom: Information Centre, Government Statistical Service, 2007.

[xxxiii] Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003519.

[xxxiv] Van Dommelen P, vanWouwe J, Breuning-Boers J, vanBuuren S, Verkerk P. Reference chart for relative weight change to detect hypernatraemic dehydration. Arch Dis Child 2007;92:490-4.

[xxxv] Wilson AC, Forsyth JS, Greene AS, Irvine L, Hau C, Howie PW. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 1998;316:21-5.

[xxxvi] National Institute for Health and Clinical Excellence. Division of ankyloglossia (tongue-tie) for breastfeeding. 2005. www.nice.org.uk/page.aspx?o=284318.

[xxxvii] Britton C, McCormick FM, RenfrewMJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001141.

 

 

BMJ 2008; 336: 881. (http://www.bmj.com/content/336/7649/881).

 

Prevod: Nina Grašič